Kolon ve Rektum Kanseri Dışkı Kontrolü

Kalın bağırsak mide-bağırsak kanalının son bölümünü oluşturur. Bu nedenle kolon (kalın bağırsağın ilk bölümü) veya rektum (kalın bağırsağın son kısmı) kanserinin tedavisi bağırsak işlevlerini ve bazen de dışkı kontrol işlevini etkiler.

Kişinin sosyal olarak uygun zaman ve yer bulana kadar dışkılama ihtiyacını kontrol etmesine kontinans denir. Dışkı kontrolünün sağlanması karmaşık bir olaydır. Anatomik yapı, dokuların duyusal iletimi, dışkılama ihtiyacının hissedilmesi bu işlev için gereklidir.

Günde yaklaşık 2 - 3 litre (2000-3000 mililitre) sıvı ince bağırsaklardan kalın bağırsağa geçer. Kalın bağırsak bu sıvıları ve içinde bulunan vücut için önemli elemanları emerek kana geçirir, geride kalanlar dışkının oluşmasını sağlar. Bu sıvıların geri emilim işleminden sonra yaklaşık 250 mililitre hacmindeki dışkı kalın bağırsağın son kısmı olan rektuma ulaşır (Şekil).

Rektum kalın bağırsağın son 15 cm uzunluğundaki bölümü olup makat ile dış ortama açılan kısımdır. Dışkı için bir depo görevi görmenin yanında genişleyebilme özelliği ile gelen dışkıya göre iç hacmini de artırabilir.

Rektum anus (makat) ile devam eder. Anus (makat) etrafını saran iç, dış kaslar ve iç yüzünü örten çok hassas bir örtü tabakasına sahiptir. (ŞEKİL) Bu bölgenin hassas sinir uçları, kayganlaşmayı sağlayan salgı bezleri, iç ve dış damar yapılarına da (hemoroidal toplar damarlar) sahip olması önemli fonksiyonlar için gereklidir.

Dışkılama işlevi rektumun dışkı dolması, duvarlarının gerilmesi ile algılanır. Rektum duvarlarının gerilmesi normalde kasılı olan makat etrafındaki iç kasın (internal anal sfinkter) gevşemesine neden olur. Böylelikle rektum içinde gerilmeye neden olan maddeler aşağıya doğru iner ve çok hassas sinir uçları ile kaplı makatın (anus) iç yüzünü örten tabakaya temas eder. Bu örnekleme refleksi sayesinde kişi rektum içinde gaz, sıvı veya katı dışkı olup olmadığını algılar. Bu bilgi beyine iletilir ve kişi rektum içindekileri boşaltıp boşaltmama kararını verir. Bu gerilmeye neden olan gaz ise dışkılamaya gerek kalmadan gazı çıkarabilir.

Dışkılama işlevinin olabilmesi için makatın (anus) etrafını saran ve istemli olarak çalışan dış kasın leğen kemiğinin içinde bulunan kaslar (pelvik taban kasları, puborektal kas / Şekil) ile beraber gevşemesi gerekir. Böylece rektum ile makat arasındaki açılanma kaybolur ve ıkınma ile beraber karın içi basıncı artırılarak dışkılama sağlanır. Sosyal olarak zaman ve yer problemi varsa beyin bu dışkılama işlevini erteleyebilir. Kişi gevşemesi gereken kasları aksine sıkarak dışkısını geri rektuma gönderilir ve dışkılama işlevini erteler.

Kolon (kalın bağırsağın rektum hariç geri kalan bölümü) kanserinin cerrahi tedavi sonrası dışkı kontrol problemi pek gözlenmez. Hastalığın olduğu bağırsak bölgesinin cerrahi olarak çıkarılması kalın bağırsağın geride kalan kısımlarındaki fonksiyonları pek etkilemez. Geride kalan kalın bağırsak bölgesi sıvı ve önemli elementlerin geri emilimi yapar. Bazı hastalarda çıkarılan bölgenin miktarına göre kalın bağırsak bölgesindeki azalma ile orantılı olarak dışkının sıvı içeriği artabilir. Sıvı içerikli dışkının fazla miktarda rektuma dolması dışkı kontrol mekanizmalarını zorlar. Sıvı halde olan dışkının kontrolü daha zor olduğu için bazı hastalarda dışkı kontrol problemleri yaşanabilir. Zaman içinde vücut kısalan kalın bağırsağa adapte olur ve problem ameliyattan sonraki ilk 6 ay 1 yıl içinde belirgin düzelme gösterir.

Hastalığın tedavisi için verilen Kemoterapi ilaçları da (5-fluorourasil, irinotekan) dışkı kontrolünün bozulmasına neden olabilir. Bu ilaçların ishal yapıcı yan etkileri dışkı kontrolünü zorlaştırabilir. İlaç tedavisi bitince bu problem kendiliğinden düzelir.

Kolon kanseri ameliyatı sonrası dışkı kontrol problemi olanlarda diyete dikkat edilmesi, bol sıvı alınması, yüksek lifli gıda tüketilmesi, ishal önleyici ilaçlar ile problem giderilebilir.

Rektum kanserinin tedavisi dışkı kontrol işlevini etkileyebilir. Rektum kanserli bir hastanın tedavisinde dışkı kontrol mekanizmalarının korunabilmesi bir çok faktöre bağlıdır. Bütün bu faktörler hasta ile tek tek tartışılıp dışkı kontrolü üzerine olabilecek olası olumsuz etkiler ayrıntıları ile hastaya anlatılmalıdır.

• Kanserin, rektum içindeki seviyesi

• Kanserin, makatı kontrol eden kaslara (anal sfinkter) yakın olması veya hastalığın bu kaslara yayılması

• Kanserin tedavisi için makattan yapılabilen bölgesel tedavi (lokal eksizyon) yerine karından yapılan geniÅŸ bir cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulması

• Hastalığın, tedavisi için ışın tedavisi (radyoterapi) veya ilaç tedavisi (Kemoterapi) gereksinimi

• Hastanın geçici süre koruyucu ileostomi ye (ince bağırsağın karın ön duvarı ile ağızlaÅŸtırması) ihtiyaç duyması

• Rektum kanserinin ameliyat ile çıkarılmasından sonra bağırsak devamlılığının çok aÅŸağı sevideki bir anastomoz (uçuca getirilerek dikilmesi) ile saÄŸlanması (kolo-ana anastomoz)

Eskiden, rektum kanseri olan bağırsak kısmından aşağıya doğru 5 cm inilerek sağlam olan bağırsak kanserli bölge ile beraber çıkarılırdı. Bu nedenle anal sfinkterlere (makatı kontrol eden kaslar) 5 cm yakınlıktaki rektum kanserlerinde hastalıklı bölge ile beraber makat da çıkarılmaktaydı. Abdominoperineyal rezeksiyon denilen bu ameliyat ile hasta dışkı kontrol mekanizmalarını tamamen kaybetmekte ve kalın bağırsağın geri kalan kısmı karın duvarına ağızlaştırılmaktadır (şekil). Böylece hasta hayatının ameliyattan sonraki bölümünde dışkılama ihtiyacını devamlı olarak karın duvarından bir torba aracılığı ile görür. Günümüzde rektum kanserinin biyolojik davranışının daha iyi anlaşılması ile eskiden olduğu gibi rektum kanserinden 5 cm değil 2-3 cm daha aşağısına inilmesinin yeterli olduğunu göstermiştir. Bu da bağırsak devamlılığını ve dışkı kontrol mekanizmalarını koruyan (sfinkter koruyucu cerrahi) ameliyatların yapılma oranlarını artırmıştır.

Kanserin makat bölgesine olan uzaklığı yapılacak ameliyatı belirlemede çok önemlidir

Rektum kanseri, anal sfinkterlere (dışkı kontrolünü sağlayan makat çevresindeki kaslar) yayılması halinde hastanın dışkı kontrolü etkilenir. Hastanın dışkılama sırasında kanama, ağrı, akıntı şikayetleri olur. Bu tip vakalarda hastalığın tedavisi için bu bölgenin tamamen çıkarılması gerekir. Bu durumda abdominoperineyal rezeksiyon kaçınılmaz olur.

Rektum kanserinin tedavisinde hastalıklı bağırsak ile beraber bağırsağın etrafındaki lenfatik dokunun da çıkarılması gerekir. Lenf yolları kanser hücrelerinin yayılım yollarıdır. Rektum ile beraber bağırsak etrafındaki lenfatik dokunun bir bütün olarak çıkarılmasına total mezorektal eksizyon denir. Hastalığın tekrarlamaması için bu teknik çok önemlidir. Total mezorektal eksizyon ile rektum kanseri çıkarılırken anal sfinkterler korunabiliyorsa bağırsak devamlılığı sağlanabilir. Geride kalan kalın bağırsak ile anal (makat) arasında bağırsak devamlılığı sağlanır.

Kanser rektumun orta veya üst bölümünde ise kanserli bağırsak bölümü ve bu bağırsağın lenfatik yolları beraber çıkarılır. Bu durumda yukarıdaki kolon ile geride kalan rektum uç uca birleştirilerek devamlılık sağlanmış olur. Buna aşağı anterior rezeksiyon + kolorektal anastomoz denir (LAR). Bu ameliyatta anal sfinkterlere dokunulmaz. Geride kalan rektum miktarı ile orantılı olarak hastanın dışkı depolama miktarı değişir. Bu nedenle bazı hastalarda sık sık dışkılama, acil dışkılama ihtiyacı, akıntı, Dışkı Kaçırma ve makat etrafında ıslaklık gibi şikayetler olabilir. Bunun nedeni genişleyebilme kapasitesi olan rektum yerine bağırsak devamlılığını sağlamak üzere yukarıdan getirilen kalın bağırsak bölümünün depolama kapasitesinin yetersiz oluşudur. Ameliyattan sonraki 6 ay 1 yıl içinde bu bağırsak bölümü de genişleyebilme özelliği kazanır ve hastanın şikayetleri azalır.

Anüse (makata) yakın sevilerde olan bazı seçilmiş rektum kanserli hastalarda tüm rektum çıkarıldıktan sonra kalın bağırsağın geride kalan kısmı anal kanala (makat) dikilir. Bu ameliyata koloanal anastomoz denir. Bu ameliyattan sonra rektum tamamen çıkarıldığı için hastanın sık dışkılama, dışkı kontrol güçlüğü gibi şikayetleri ortaya çıkabilir.

Bu tip hastalarda çıkarılan rektumun depolama görevini üstlenmesi için kalın bağırsaktan bir rezervuar (depo) yapılabilir ( kolonik rezervuar ). Böylelikle hastanın dışkı depolama kapasitesi artırılabilir.

Çok ender bazı durumlarda eğer rektumdaki kanser başlangıç aşamasında, erken evrede yakalanabilirse geniş ameliyat yerine bölgesel (lokal) tedaviler yapılabilir ( Transanal eksizyon ). Bu teknik ile makat bölgesinden girilerek kanserli bölge sağlam sınırlar ile çıkarılır. Bazı geniş ameliyatı kaldıramayacak hastalarda da bu lokal tedavi tercih edilebilir. Transanal eksizyon yapıldıktan sonra bazı hastalara radyoterapi (ışın tedavisi) verilebilir. Transanal eksizyon sayesinde hastaya karından bir girişim yapmaya gerek kalmadan ve anal sfinkterleri (makat etrafında dışkı kontrolünü sağlayan kaslar) çıkartmadan sadece hastalıklı bölge çıkarılabilir. Fakat bu işlem için anal sfinkterleri genişletmek ve kullanılacak aletlerin rahat çalışmasını temin etmek gerekir. Anal genişletme işlevi de bazı hastaların dışkı kontrolünü etkileyebilir.

İnce bağırsağın (ileum) bir ameliyat ile karın ön duvarına ağızlaştırılmasına ileostomi denir. Böylelikle bağırsak içerikleri karın cildine yapıştırılan bir torbaya boşalır. Normalde ince bağırsaklardaki gıda artıkları kalın bağırsaklarla geçer. İleostomi yapılan olgularda ise gıda artıkları direkt olarak karın duvarına yapıştırılan bir torba ile boşaltılır.

İleostomi uç ve halka (loop) olmak üzere iki şekilde yapılabilir. İnce bağırsağın tam olarak kesilip karın duvarına tüm lümenin ağızlaştırılmasına uç ileostomi denir. Halka (loop) ileostomi de ise ince bağırsak lümenin bir kısmı kesilir ve karın duvarına bu açıklık ağızlaştırılır. Böylece oluşan halka ileostomide getirici ve götürücü iki adet uç olur. (şekil)

Kalın bağırsağın (kolon) bir ameliyat ile karın ön duvarına ağızlaştırılmasına Kolostomi denir. Böylelikle bağırsak içerikleri karın cildine yapıştırılan bir torbaya boşalır. Normalde kalın bağırsaklardaki dışkı makat yolu ile dışarı atılır. Kolostomi yapılan olgularda ise gıda artıkları direkt olarak karın duvarına yapıştırılan bir torba ile boşaltılır.

Kolostomi uç ve halka (loop) olmak üzere iki şekilde yapılabilir. Kalın bağırsağın tam olarak kesilip karın duvarına tüm lümenin ağızlaştırılmasına uç Kolostomi denir. Halka (loop) Kolostomi de ise kalın bağırsak lümenin bir kısmı kesilir ve karın duvarına bu açıklık ağızlaştırılır. Böylelece oluşan halka Kolostomide getirici ve götürücü iki adet uç olur. (şekil)

Rektum kanseri nedeni ile ameliyat edilen çoğu hastada geçici olarak ileostomiye gerek duyulur. İleostomi sayesinde dışkı bir torbaya toplanır ve daha ilerideki kolorektal anastomoz (rektum kanserinin çıkarılmasından sonra yapılan bağırsak devamlılığı) iyileşmesi için zaman kazanılır. Geçici ileostomiler anastomoz iyileşene kadar bu bölgeden dışkı geçmesini önlediği için anastomozdan olacak kaçakları da önler. Rektum ameliyatlarının en korkulan yan etkisi olan anastomoz kaçağı olasılığının en aza indirilmesi çok önlemlidir. Aksi takdirde anastomoz kaçağı olan vakalarda dışkı karın zarının iltihaplanmasına neden olabilir. Çok ağır seyreden ve ölüm riski olan bir komplikasyondur.

Kalın bağırsak rezeksiyonu sonrası geçici olarak açılan koruyucu ileostomi uygulaması.

Geçici ileostomiler ilk ameliyattan yaklaşık 2-3 ay sonra kapatılabilir. İleostomiyi kapatmadan önce anastomoz güvenliği çekilen röntgen filmleri ile test edilir ve bir sorun yok ise ileostomi kapatılır. Rektum kanseri ameliyatı nedeni ile radyoterapi (ışın tedavisi) ve Kemoterapi alan hastalarda ise bu tedaviler bittikten sonra ileostomi kapatılabilir.

İleostomi kapatıldıktan sonra hasta normal yoldan dışkılama işlevini tekrar kazanır. İlk günlerde dışkı kontrol problemleri gözlenebilir. Zaman içinde düzelme olur.

Çoğu insan torba ile yaşam kalitesinin hiçbir zaman önceki gibi olamayacağını düşünür. Hiç şüphesiz ilk zamanlar torba ile yaşam dayanılmaz olabilir. Fakat zaman içinde hastalar bu duruma adapte olur ve eskiden yaptığı tüm aktiviteleri yapabilirler. Hastalar kendileri söylemedikçe hiç kimse onların torba ile yaşadığını dışardan bakarak anlayamaz. Torba giysilerinin altında ve kokuya neden olmadığı için etraftan fark edilmesi pek kolay değildir. Hastalar zaman içinde eskiden yaptıkları tüm sporları yapabilecek duruma gelirler.