Rektum Kanserinde Yapılan Ameliyatlar

Rektum kanserinin tedavisinde her hastayı bireysel olarak değerlendirmek çok önemlidir. Hastanın yaşı, hastalığın evresi, kanserin makata (anüse) uzaklığı, kanserin yerleştiği bağırsak bölümü (ön duvar, arka duvar), eşlik eden hastalıklar, geçirdiği ameliyatlar ve hastanın tedaviden beklentileri yapılacak tedavi tipine karar vermede göz önüne alınmalıdır.

Kanser ameliyatlarının ana amacı, kanserli organın temiz sınırlarla (tümörlü doku bırakmadan), beraberinde yayılma olasılığı olan bölgesel lenf bezlerinin tamamıyla birlikte çıkarılmasıdır.

Eğer kanser hastalığı erken evrede ise ve çevredeki lenf yollarına yayılmadı ise bölgesel olarak sadece kanserli dokunun sağlam çevre doku ile çıkarılması yeterli olabilir. Fakat ne yazık ki çoğu rektum kanseri vakası geç evrede geldikleri için daha geniş bir ameliyat gerekir. Bu hastalarda rektum kanserinin tedavisinde hastalıklı bağırsak ile beraber bağırsağın etrafındaki lenfatik dokunun da çıkarılması gerekir. Lenf yolları kanser hücrelerinin yayılım yollarıdır. Rektum ile beraber bağırsak etrafındaki lenfatik dokunun bir bütün olarak çıkarılmasına ‘total mezorektaleksizyon (TME)’ denir. Hastalığın tekrarlamaması için bu teknik çok önemlidir. Total mezorektaleksizyon tekniği rektumun çevresini saran ve içinde lenf bezlerinin yer aldığı mezorektum adı verilen yapının tamamen çıkarılması işlemidir.

Rektum kanserinin tedavisinde amaç, kanserin bir bütün olarak çıkarılmasıdır. Fakat bazı hastalarda tanı anında hastalık başka organlara sıçramış-yayılmış olabilir. Uzak organ yayılımı olan hastalarda tedavi kararı verilirken mutlaka tıbbi onkoloji doktorları ile birlikte tedavi planı yapılması gerekir.

Her hastanın tedavisi için bireysel planlama yapılması, hastaya ait özellikler ve hastalığın evresinin dikkate alınması çok önemlidir.

Aşağıda rektum kanseri için uygulanan ameliyat yöntemlerinden kısaca bahsedilecektir;

Rektum Kanseri Tedavisinde Uygulanan Ameliyat Yöntemleri

Kanserin makat bölgesine olan uzaklığı ve evresi yapılacak ameliyatı belirlemede çok önemlidir. Yapılacak ameliyatlar ana hatları ile 2 grup altında toplanabilir;

1. Makatı koruyucu ameliyatlar (Sfinkter koruyucu ameliyatlar)
2. Makat kaybı gerektiren ameliyatlar (Sfinkter koruyamayan ameliyatlar)

Makatı Koruyucu Ameliyatlar (Sfinkter Koruyucu Ameliyatlar)

1. Lokal veya Transanal Eksizyon - Transanal Endoskopik Mikrocerrahi (TEM)

Erken evre hastalığı olanlarda makattan içeri girilerek kanserli bölgenin çıkarılma işlemidir. Hastalık çevre organlara ve lenflere yayılım yapmadı ise bu tip bir ameliyat yeterli olacaktır. Bu nedenle sınırlı hasta grubunda uygulanabilmektedir. Rektum kanseri sadece bağırsağın içini örten tabakada (mukozada veya submukozada) ise bu ameliyat tekniği için uygundur. Buna ek olarak bu kanserli bölge makata yakın ise, kanserin çapı 4 cm’i geçmiyorsa, kanserli doku bağırsak lümeninin 1/3’ünden azını tutuyorsa, kanserli doku hareketli ve polip karakterinde ise ve etrafta büyümüş lenf bezleri yoksa bu ameliyat tercih edilmelidir.

Bu teknik ile makat bölgesinden girilerek kanserli bölge sağlam sınırlar ile çıkarılır. Transanal eksizyon sayesinde hastaya karından bir girişim yapmaya gerek kalmadan ve makat etrafında dışkı kontrolünü sağlayan kasları (anal sfinkterleri) çıkartmadan sadece hastalıklı bölge çıkarılabilir. Fakat bu işlem için anal sfinkterleri genişletmek ve kullanılacak aletlerin rahat çalışmasını temin etmek gerekir. Anal genişletme işlevi de bazı hastaların dışkı kontrolünü etkileyebilir.

Lokal eksizyon - Transanal eksizyon yapıldıktan sonra bazı hastalara, gelen patoloji raporuna göre ek tedavi olarak radyoterapi (ışın tedavisi) verilebilir.

Bazı ileri evre hastalarda eğer hasta büyük ağır bir ameliyatı kaldıramayacak ise bu lokal tedavi tercih edilebilir.

Lokal veya Transanal Eksizyon - Transanal Endoskopik Mikrocerrahi (TEM) yöntemleri ile çıkarılan kanserli bölgenin patolojik incelemesi sonunda lenflere ve çevreye yayılımı gösteren bulgular var ise bu hastalara tekrar daha büyük - radikal - bir ameliyat yapılarak tüm rektum ve çevre lenf dokusunun çıkarılması gerekebilir.

2. Aşağı (Low) Anterior Rezeksiyon (LAR)

Rektumun üst ve orta bölümündeki kanserlerde bu ameliyat tercih edilir. Kanserli bölge ile beraber bağırsak etrafındaki lenfatik dokunun bir bütün olarak ‘total mezorektal eksizyon (TME)’ tekniği ile çıkarılmasının ardından, rektumun bağırsak devamlılığı eskiden olduğu gibi sağlanır. Hasta ameliyat sonrası bağırsak devamlılığının sağlanması ile eskiden olduğu gibi normal yoldan dışkılama işlevini yapabilir Bu operasyonda bazı hastalarda ise bağırsak devamlılığı sağlandıktan sonra geçici olarak ince bağırsak karın duvarına ağızlaştırılabilir. Buna ‘geçici ileostomi’ denir. Bunda amaç bağırsak devamlılığı sağlayan dikiş hattı (anastomoz) iyileşene kadar dışkının buraya olan temasını geçici süre engellemektir. Bu amaçla açılan ileostomiler 2-6 ay sonra kapatılır ve bağırsak devamlılığı sağlanır.

3. Kolo-anal Anastomoz

Çok alt seviyeli rektum kanserlerinde veya basit bir anlatımla makata çok yakın olan rektum kanserlerinde bu teknik çok önem kazanır. Burada hastalar açısından önemli olan, dışkı tutma (kontinans veya sfinkter fonksiyonları) yeteneğinin korunup korunamayacağıdır. Burada kanserli rektum bölümünü çıkartırken leğen kemiği içini kaplayan (pelvik) taban kaslarının altına kadar inilir. Rektum kanseri sfinkter adı verilen dışkı tutmaya yarayan kaslar seviyesine kadar gelmemişse veya sfinkteri içine almamışsa, kanserli rektum bölümü çıkartıldıktan sonra makat ile yukarıda, geride kalan kalın bağırsak birbirine eklenir. Hasta ameliyat sonrası bağırsak devamlılığının sağlanması ile eskiden olduğu gibi normal yoldan dışkılama işlevini yapabilir.

Bu operasyonda bağırsak devamlılığı sağlandıktan sonra geçici olarak ince veya kalın bağırsak karın duvarına ağızlaştırılabilir. Buna ‘geçici ileostomi’ veya ‘geçici kolostomi’ denir. Bu amaçla açılan ileostomi ve kolostomiler genelde 2-6 ay sonra kapatılır ve bağırsak devamlılığı tam anlamıyla sağlanır.

Makat Kaybı Gerektiren Ameliyatlar (Sfinkter Koruyamayan Ameliyatlar)

AbdominoperinealEksizyon (APR) - Ekstra-LevatorAbdominoperinealEksizyon

Rektumda yerleşen kanser makat bölgesine çok yakın ise, makatı kontrol eden kasları (dışkı tutmaya yarayan kasları) içine aldı ise, kanser çevre kuyruk sokumu kemiği, prostat, hazne (vajen) ve pelvik taban kaslarına yayıldı ise bu durumda rektum ile birlikte tüm makat bölgesini çıkarmak gerekir. Bu hastalara geride kanser hücrelerini bırakarak makat koruyucu (sfinkter koruyucu) bir ameliyat uygulanamaz. Bu nedenle dışkı tutma (kontinans) mekanizmasını ortadan kaldıran, abdomino-perineal rezeksiyon ameliyatı gerekir. Kanserli bölgenin tam temizlenmesi için hastanın makat bölgesinin çıkarılması ve bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılması yani torbaya bağlanması gerekir. Bağırsağın karın ön duvarına ağızlaştırılmasına ‘kalıcı kolostomi’ denir. Bu karın duvarına ağızlaştırılan kısma ‘stoma’ veya ‘ostomi’ denir.